(사)화성시장애인부모회 후원가입신청서

NO.

*성   명

(단체명)

□ 남

□ 여

*생년월일

*연 락 처

자택)

*주    소

H.P)

* 기부금영수증 발급관련 기부자 정보

기부자성명

주민번호

* 후원금액

□ 5,000원         □ 10,000원        □ 20,000원      □ 30,000원

□ 40,000원        □ 50,000원        □ 기타(                 )원

후    원

희망내역

□비지정후원

□지정후원(지정기탁서 추가작성)

납부형태

□ 정기후원  □ 일시후원

납부방법

□ CMS    □ 직접납부(자동이체)

* CMS

후원방법

(필수항목)

□자동이체(CMS) 출금동의서( □신규, □변경, □해지 )

♣예금주:

♣거래은행

♣계좌번호:

자동이체일

*매월 말일 1회 출금됨을 알려드립니다.

부모회

후원금계좌

(사)한국장애인부모회 화성시지부 / 농협 351-0179-5123-43(CMS계좌)

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* 신 청 일

20   년      월       일

* 신 청 인

(인)

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